HISTORIAL CLINICO

  1. (requerido)
  2. (email valido)
  3. (requerido)
  4. (requerido)
  5. (requerido)
  6. ¿Esta asociado a algún Servicio de Urgencia?
  7. ¿Fuma?
  8. ¿Bebe?
  9. ¿Consume algún tipo de droga?
  10. ¿Debió ser hospitalizado en los últimos dos años?
  11. ¿Esta bajo tratamiento medico por alguna enfermedad?
  12. ¿Es alérgico a alguna droga, como aspirinas, penicilina, sulfas Anestesias, etc.?
  13. Marque cualquiera de las afecciones que haya tenido
  14. Si el Paciente es Mujer
  15. ¿Esta embarazada?
  16. -----------------------------------------------------------------
  17. ¿Tiene dificultad para hablar?
  18. ¿Le sangran las encias?
  19. ¿Puede masticar?
  20. ¿Tiene problemas para abrir la boca?
  21. ¿Tiene movilidad en los dientes?
  22. Estado de la Higiene bucal
  23. Declaro que he contestado todas las preguntas son honestidad y según mi conocimiento. Asimismo he sido informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente Historia Clínica y amparada en el Secreto Profesional.
 

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